Teil 2: Die Systemtherapie der Psoriasis

Interview mit Herrn Professor Ulrich Mrowietz, Dermatologische Universitätsklinik Kiel
Frage: Viele Patienten bevorzugen nach wie vor die äußerliche Therapie der Schuppenflechte. Wie beurteilen Sie den Stellenwert der verfügbaren Wirkstoffe?

 

Mrowietz: Nach wie vor stellen kortisonhaltige Salben und Cremes wirksame und vor allen Dingen schnell wirksame Medikamente zur Behandlung der Schuppenflechte dar. Hier sollten allerdings Kortisonpräparate der höheren Stärkeklassen (3 + 4) eingesetzt werden. Sehr weit verbreitet ist ebenfalls die Gruppe der sogenannten Vitamin D3-Analoga, welche auch ausgezeichnet mit einer Kortisontherapie kombiniert werden können. Bei dem stationären Aufenthalt im Krankenhaus ist nach wie vor  Cignolin eine sehr wichtige Substanz, sie ist allerdings wegen der recht schwierigen Handhabbarkeit für die Anwendung zu Hause nur wenig geeignet.

 

Frage: Die innerliche, systemische Behandlung der Schuppenflechte wird in aller Regel nur bei schweren Formen der Erkrankung angewandt. Wann sind diese Kriterien in Ihren Augen erfüllt?

 

Mrowietz: Der Schweregrad einer Schuppenflechte ist im wesentlichen von zwei Faktoren abhängig, der Ausdehnung des Hautbefalls und der Lokalisation der Läsionen. Sicherlich ist ein Befall der Hautoberfläche von mehr als 10 % ein ausreichendes Kriterium für eine innerliche Therapie. In bestimmten Fällen, besonders wenn gut sichtbare Areale wie Gesicht, Kopf und Hände und hier besonders die Nägel betroffen sind, können diese besonderen Lokalisationen, welche nur mit einer Systemtherapie effektiv behandelt werden können, ebenfalls Grund sein, eine innerliche Behandlung durchzuführen.

 

 

Frage: Bei anderen chronischen Erkrankungen versucht man weg von der symptomatischen Behandlung und hin zu einer eher ursächlichen Behandlung der Erkrankung zu gelangen. Ist dies bei der Schuppenflechte ebenso?

 

Mrowietz: Da die Entstehung der Schuppenflechte im wesentlichen von einem überaktiven, fehlgeleiteten Immunsystem ausgeht, trifft diese Forderung auf Medikamente zu, welche das Immunsystem der Patienten regulierend beeinflussen können. In Deutschland ist das am häufigsten verordnete Medikament eine Mischung von Fumarsäureestern. Sind die häufig zu Beginn der Behandlung auftretenden Verträglichkeitsstörungen überwunden, ist das Medikament sehr wirksam und scheint ausgesprochen sicher in der Langzeitanwendung zu sein. In einer Studie wurden Behandlungszeiträume von bis zu 14 Jahren beobachtet, ohne daß es zu nennenswerten Langzeitnebenwirkungen kam.

Danach folgen in Deutschland etwa gleichauf die Wirkstoffe Methotrexat (MTX) und Cyclosporin, wobei MTX besonders gut bei einer psoriatischen Gelenkbeteiligung wirksam ist. Cyclosporin, ein Medikament aus der Transplantationsmedizin scheint am allerbesten wirksam zu sein. Häufig wird die Haut damit wirklich komplett erscheinungsfrei.

 

 

 

Frage: Droht diesen altbekannten und bewährten Mitteln keine Konkurrenz durch die verschiedenen neuen "Biologicals"?

 

Mrowietz: Einige dieser neuen Wirkstoffe werden sicherlich ihren Weg in der Psoriasistherapie machen, besonders die TNF-Alpha-Antagonisten, die sehr gut bei schweren Formen der Psoriasis und natürlich bei der Psoriasis Arthritis wirksam sind. Ganz besonders zu Beginn der Therapie oder in einem schweren Schub bieten diese neuen Wirkstoffe für eine begrenzte Zeit eine therapeutische Alternative. Der hierdurch schnell erreichte therapeutische Erfolg könnte dann mit konventionellen Wirkstoffen wie etwa MTX, Cyclosporin oder auch den Furmarsäureestern fortgeführt werden.

 

 

Frage: Viele Psoriasispatienten fragen aber auch bereits nach den Erfolgsaussichten einer Behandlung mit diesen neuen Wirkstoffen. Wie hoch ist denn der Prozentsatz derjenigen Patienten, die überwiegend oder komplett erscheinungsfrei werden?

 

Mrowietz: Das ist sehr unterschiedlich. Bei dem TNF-Alpha-Antagonisten Infliximab haben wir sehr hohe Ansprechraten von über 50 % und eine sehr gute Hautbesserung derjenigen Patienten, die auf die Therapie ansprechen. Bei Alefacept und Efalizumab hingegen liegt die generelle Ansprechrate eher um 30 %. Ähnlich verhält es sich mit dem TNF-Alpha-Antagonist Etanercept.

 

 

Frage: Gerade bei einer systemischen Psoriasistherapie interessieren sich die Patienten in erster Linie für die Langzeitverträglichkeit. Wie würden Sie unter diesem Aspekt die derzeit zugelassenen Wirkstoffe beurteilen?

 

Mrowietz: Für die Behandlung mit Cyclosporin gibt es die Empfehlung der sogenannten Kurzzeit-Intervalltherapie, d.h., das Medikament wird solange gegeben, bis sich der Hautzustand möglichst stark gebessert hat. Dann wird abgesetzt und versucht, diesen Zustand mit anderen Maßnahmen z.B. mit einer Lokaltherapie zu halten. Bei einer deutlichen Verschlechterung des Hautzustandes wird dann wieder Cyclosporin verordnet. Gegenüber einer Langzeittherapie können so die Nebenwirkungen deutlich vermindert werden.

Für MTX gibt es keine Begrenzung der Behandlungsdauer, es soll jedoch eine möglichst niedrig dosierte Langzeittherapie angestrebt werden. Im Verlauf der MTX-Langzeittherapie sind vor allem die Leberwerte und die individuelle Verträglichkeit zu beobachten.

Bei den Fumarsäureestern  existiert seit dem vergangenen Sommer keine Empfehlung mehr, die Therapiedauer zeitlich zu begrenzen. Grund hierfür sind die guten Langzeiterfahrungen der vergangenen 10 Jahre. Darüber hinaus liegen Studien von Behandlungszeiträumen bis zu 14 Jahren vor, in denen es zu keinen nennenswerten Langzeitnebenwirkungen kam.

 

 

Frage: Die psoriatische Gelenkbeteiligung ist bei den schweren Formen der Psoriasis keine Seltenheit. Sollte hier evtl. ein Fachkollege hinzugezogen werden?

 

Mrowietz: Grundsätzlich sollte der Hautarzt den Psoriasispatienten immer nach bestehenden Gelenkbeschwerden befragen. Ein erster Hinweis auf eine Gelenkbeteiligung können z.B. auch Nagelveränderungen sein. Je nach dem, welche Seite der Psoriasis im Vordergrund steht, empfiehlt sich eine Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen.

 

Herr Professor Mrowietz, vielen Dank für Ihre Ausführungen.

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